Медицинская документация
Форма N 072/у-04

    Министерство здравоохранения
       и социального развития
        Российской Федерации

____________________________________
      (наименование лечебно-
   профилактического учреждения)
____________________________________
____________________________________
              (адрес)
─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                          Санаторно-курортная карта N ____
                            от "__" _________ 20   года

          Выдается при предъявлении путевки  на  санаторно(амбулаторно)-
      курортное лечение
          Без настоящей карты путевка недействительна

      1. Лечащий врач ________________________________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

      2. Выдана                 __________________ ________________ __________________
         Заполняется полностью       фамилия              имя            отчество

                           ┌─┐              ┌─┐                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      3. Пол  3.1. Мужской │ │ 3.2. Женский │ │ 4. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                           └─┘              └─┘                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
               (отметить нужное символом "V")                    число месяц    год

      5. Адрес _______________________________  6. N истории болезни или ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                  (адрес постоянного места         амбулаторной карты    │ │ │ │ │ │ │
                    проживания, телефон)                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

      _________________________________________________   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      _________________________________________________   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
      7. Идентификационный номер в системе ОМС            ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Запол-                                                ┌─┬─┬─┐
няется    8. Код льготы                               │ │ │ │
только                                                └─┴─┴─┘
для                                                                    ┌─┐
граж-                                            11. Сопровождение <*> │ │
дан                                                                    └─┘
полу-                                               (отметить символом "V"
чате-                                          при необходимости сопровождения)
лей
соци-     9. Документ, удостоверяющий
аль-         право на получение набора
ных          социальных услуг
услуг.                                                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                             Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │
                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
          10. СНИЛС                          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          (Страховой номер индивидуального   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          лицевого счета)

      12. Место работы, учебы ________________________________________________________
      13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________

    --------------------------------
    <*>  Заполняется,   если  больной  относится  к  инвалидам I группы либо  к лицам,
имеющим право на государственную социальную  помощь с учетом положений части 4  статьи
37 Федерального закона  от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ  "О внесении изменений в отдельные
законодательные  акты  Российской  Федерации  и  признании  утратившими силу отдельных
законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с
принятием  Федерального  закона  "О  страховых  взносах  в  Пенсионный фонд Российской
Федерации,  Фонд  социального  страхования  Российской  Федерации,   Федеральный  фонд
обязательного   медицинского  страхования   и   территориальные   фонды  обязательного
медицинского страхования".

      Линия отреза
 ------------------------------------------------------------------------------------

                                                          Подлежит возврату в лечебно-
                                                          профилактическое учреждение,
                                                          выдавшее санаторно-курортную
                                                          карту

                                     Обратный талон

      1. Больной _____________________________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

                                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      2. Находился в санаторно-курортной        ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         организации                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

           ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┐        _________________________________________
      3. с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │            (наименование организации, адрес)
           └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┘        _________________________________________
           число месяц    число месяц        _________________________________________

      4. Диагноз при поступлении:                        Коды МКБ-10

      4.1. Заболевание, для лечения которого             ┌─┬─┬─┬─┬─┐
           направляется в санаторий                      │ │ │ │.│ │
                                                         └─┴─┴─┴─┴─┘

      4.2. Основное заболевание или                      ┌─┬─┬─┬─┬─┐
           заболевание, являющееся                       │ │ │ │.│ │
           причиной инвалидности                         └─┴─┴─┴─┴─┘

      4.3. Сопутствующие заболевания                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

      5. Диагноз при выписке из санатория:

        5.1. Основное заболевание или                    ┌─┬─┬─┬─┬─┐
             заболевание, являющееся                     │ │ │ │.│ │
             причиной инвалидности                       └─┴─┴─┴─┴─┘

        5.2. Сопутствующие заболевания                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

      14. Жалобы, длительность  заболевания,   анамнез,   предшествующее
      лечение, в том числе санаторно-курортное лечение
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      15. Данные клинического, лабораторного,   рентгенологического    и
      других исследований (даты) _____________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
                  (для женщин обязательным является заключение гинеколога)
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      16. Диагноз:                                       Коды МКБ-10

        16.1. Заболевание, для лечения которого          ┌─┬─┬─┬─┬─┐
              направляется в санаторий                   │ │ │ │.│ │
                                                         └─┴─┴─┴─┴─┘

        16.2. Основное заболевание или                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐
              заболевание, являющееся                    │ │ │ │.│ │
              причиной инвалидности                      └─┴─┴─┴─┴─┘

        16.3. Сопутствующие заболевания                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                       │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │
                                                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                        ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      17. Название санаторно-курортной организации ___________________________________

      18. Лечение 18.1. санаторно- ┌─┐ 18.2. амбулаторно- ┌─┐ 19. Продолжи- ┌─┬─┐
                        курортное  │ │       курортное    │ │     тельность │ │ │ дней
                                   └─┘                    └─┘     курса     └─┴─┘
                       (отметить нужное символом "V")

                    ┌────────────────┐
      20. Путевка N │                │
                    └────────────────┘

      21. Лечащий врач ___________   22. Заведующий отделением
                        (подпись)        или председатель ВК ___________
                                                              (подпись)
                                                                           МП

      Данная  карта   действительна   при  условии  четкого  заполнения   всех   граф,
      разборчивых подписей, наличия печати

      Линия отреза
 ------------------------------------------------------------------------------------

      6. Проведено лечение                    соответствие рекомендованному стандарту
                           __________________ санаторно-курортной помощи

                                                        ┌─┐          ┌─┐  (отметить
      _______________________________________   6.1. Да │ │ 6.2. Нет │ │    нужное
        (виды лечения, количество процедур,             └─┘          └─┘ символом "V")
                 их переносимость)            Причины    отклонения    от    стандарта
                                              санаторно-курортной помощи
      _______________________________________   ______________________________________
      _______________________________________   ______________________________________

      7. Эпикриз _____________________________________________________________________
                                    (включая данные обследования)
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      8. Результаты лечения:  значительное ┌─┐ улучшение ┌─┐ без     ┌─┐ ухудшение ┌─┐
                              улучшение    │ │           │ │ перемен │ │           │ │
                                           └─┘           └─┘         └─┘           └─┘
                                           (отметить нужное символом "V")

      9. Наличие обострений,                        ┌─┐             ┌─┐
         потребовавших отмену процедур:     9.1. Да │ │    9.2. Нет │ │
                                                    └─┘             └─┘

      10. Рекомендации по дальнейшему лечению: _______________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________
      ________________________________________________________________________________

      11. Лечащий врач ___________   12. Главный врач санаторно-
                        (подпись)        курортной организации   ___________
                                                                  (подпись)  МП

                                                             Для типографии! Формат А4