В государственное учреждение 
социальной защиты
«Центр социальной работы __________________»
   от__________________________________________             
Ф И О  полностью
Адрес_____________________________________

___________________________________________

Число, месяц, год рождения  _________________

Телефон_________________________________	

Заявление.

На основании  Федерального Закона Российской Федерации от 24.11.1995 г. N 181–ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» прошу направить меня  на  реабилитацию  в государственное стационарное учреждение социального обслуживания «Сормовский дом-интернат для престарелых и инвалидов». 
 
Дата                                                                                                   Подпись

Ф.И.О специалиста, 
принявшего документы  _____________________________      Дата_______________

Подпись специалиста________________________      № дела __________________________